Nimi*

Sähköposti*

Osoite*

Postinumero ja -toimipaikka*

Puhelinnumero*

Syntymäaika*

Ammatti*

Kansalaisuus*

Kerhot ja yhdistykset, joissa hakija on jäsenenä

Veneen nimi

Rekisterinumero sekä mahdollinen purjenumero

Pituus

Leveys

Syväys

Paino

Venetyyppi (purjevene, moottorivene)

Veneen merkki ja malli

Vakuutusyhtiö*

Suosittelija 1*

Suosittelija 2*

Päiväys (lähettämällä hakemuksen sitoudun noudattamaan kerhon sääntöjä ja olen tutustunut niihin)*

Viestisi

Δ